Aanmeldformulier behandeling

Heb je op basis van het kennismakingsgesprek en de geven informatie de keuze gemaakt voor behandeling? Dan mag je onderstaand formulier invullen en we nemen z.s.m. contact met je op.

Ons aanmeldproces ziet er als volgt uit:

  1. Je vult het onderstaande aanmeldformulier in en stuurt de verwijzing van de (huis)arts naar ons op.
  2. Wij zullen je gegevens verwerken. 
  3. Na het ontvangen van alle documenten, zullen wij samen met jou een intake gesprek inplannen.

Mocht er iets niet duidelijk zijn, neem dan gerust contact met ons op.

    Algemene gegevens









    Wijze van betaling:

    1. Ik laat de factuur vergoeden door de zorgverzekering2. Ik betaal de behandeling zelf (€135 per 60 minuten)

    Let op: Bij optie 1 is een verwijzing van de huisarts/medisch specialist nodig, kijk in de folder voor meer informatie

    Klachten & hulpvragen